脑卒中后吞咽障碍的康复护理

【关键词】  脑卒中 吞咽障碍 康复护理

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，是由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者,单侧皮质脑干束受损也可出现一过性的吞咽功能障碍。其发生率多达25 %～73 %[1]，主要表现为饮水呛咳、吞咽困难、语言障碍，常可引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。患者还可因进食困难导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，生活质量下降。因此，及时有效地进行康复护理，可避免因吞咽困难导致吸入性肺炎等并发症。同时，尽早改善吞咽功能，不但可以及时从消化道用药，还可以及时补充足够的营养和水分，增强机体抵抗力，对促进患者早日康复,提高生活质量有重要意义。

　　1  心理护理 期刊论文发表

    心理防御机制作用，直接影响着康复的成效。当患者处于兴奋状态及良好情绪时，神经抑制解除，神经肌肉调节达到最佳状态。脑卒中后吞咽功能障碍患者常伴不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。因此应通过心理疏导,要注意调整患者心态，在患者进食过程中，护理人员要运用巧妙的语言积极暗示患者，消除心理障碍,增强其安全感，增强患者康复的信心。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减轻或消除孤独感。

　　2  摄食训练

　　2.1  进食体位

　　（1）坐位：躯干垂直，头轻度向前屈曲，这种体位可最大限度地保护气管，有利于吞咽动作形成。尽可能进食后保持此体位30 min。（2）仰卧位：躯干45 °仰卧，喂食者位于患者的健侧，该体位可促进残留食物从咽峡部排出，防止吸入气管。（3）侧卧位：向健侧卧位，利用重力作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物残留于瘫痪侧。（4）平卧头偏向一侧：由于病情特殊，如脑出血急性期需要平卧时，可采取此体位，防止误吸入气管。

　　2.2  一口量

　　指最适宜吞咽的每次摄食入口量(正常人约为20 mL)。对患者进行摄食训练时,一口量过多,食物就易从口中漏出或残留在咽部导致误咽,过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射,所以一般先以少量食物(一汤匙)试探,后酌情加量。

　　2.3  进食速度

　　进食速度不能过快，以较正常人相对缓慢的速度咀嚼和吞咽，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次。每次进食时间控制在45 min左右，进食时尽量不要与患者交谈，防止误吸、误咽。

　　2.4  食物选择

　　根据患者吞咽障碍的程度，本着“先易后难”的原则选择密度及形态均匀，有适当粘性不易松散，易于咀嚼和通过咽部，不易在食道黏膜上残留的食物，可选果冻、蛋羹、豆腐脑、米糊等半固体食物，从小量逐渐增加固体食物并进而过渡到进食普通饮食和水。治疗同时还要兼顾患者的喜好、营养成分及食物的色、香、味、温度等。

　　3  吞咽训练省级论文发表

    对摄入、吞咽各个部位进行训练，增加协调能力。一般安排在饭前，每日3次，每次20 min左右。

　　3.1  舌体运动训练

　　让患者以舌尖抵硬腭部,舌在齿内侧回旋并发“la”音。对舌体运动障碍患者,用压舌板按摩舌部,护理人员用纱布包裹患者舌尖,向左右口角及上下牙龈等不同方向软牵拉,后嘱患者用力缩舌,促进其舌体前后运动或左右反复伸展。

　　3.2  口唇运动训练

　　让患者张口发“a”音,口角向两侧运动发“si”音,闭口,口唇突出发“wu”音或嘱患者缩唇吹口哨,从而锻炼口唇部肌肉。

　　3.3  下颌运动训练

　　嘱患者尽量张口,然后松弛,或做下颌向两侧运动的练习。

　　3.4  面部肌肉训练

　　让患者微笑或反复鼓腮及做咬合动作,加强面部肌肉力量。

　　3.5  吞咽反射训练

　　用手指上下摩擦甲状腺软骨至下颌下方的皮肤,引起下颌的上下运动和舌体前后运动,继而引起吞咽。

3.6  冷刺激吞咽反射区

　　无菌棉签10根，用5 %葡萄糖5 mL浸湿，平铺在一次性输液器包装袋中，冰冻2 h以上备用。常规口腔护理后，由康复护士进行操作，用冰棉签直接刺激患者软腭、舌根及咽后壁，停止刺激后指导患者舌尖抵上齿龈，同时用鼻深吸气，3 次/d。操作时注意棉签在口腔中停留不超过5 s，冰棉签随取随用,避免解冻或落在患者口中。用物均一次性使用，患者用餐前进行此项训练，有利于患者形成条件反射，且葡萄糖的微甜可以刺激腺体分泌。

　　3.7  颈部活动度训练

　　活动颈部，以增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。

　　3.8  呼吸训练

　　鼓腮呼吸，咳嗽训练，提高患者咳痰能力，建立排除气管异物的防御反射。训练2周后，待患者吞咽功能有明显好转，再进行摄食训练[2]。

　　4  体会

    吞咽障碍是脑卒中的常见症状，可引起吸入性肺炎、脱水和营养不良等一系列并发症，导致卒中预后不良，甚至危及生命。有研究表明[3]，卒中后相应脑皮质会发生组织重塑，从而代偿受损部位的功能，自身和外部环境的多种因素会影响这一过程。这为设计更为有效的神经康复提供了依据，同时还证实卒中后运动功能恢复与任务相关的运动皮质系统激活之间存在一种明确的时间关系。在卒中恢复过程中，更早地刺激病变皮质可增加皮质可塑性。吞咽障碍是由于中枢神经系统损害所致，主要表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的运动协调性降低，可通过康复训练的方法，尽早训练与吞咽功能相关的肌群，提高吞咽反射的灵活性，反射刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大，同时可防止咽部肌群发生废用性萎缩。研究表明,综合康复治疗确有效地改善卒中患者的吞咽功能,减少并发症发生,且越早期进行越好,尤其在最初几周,早期康复训练可最大程度促进功能恢复[4]。
   
　　在脑卒中后进行吞咽功能康复训练时，病人应意识清醒，生命体征稳定，无重度心肺并发症及恶心、呕吐、腹泻等症状。训练之前,医务人员和病人间应建立有效的交流手段。交流中可用言语、回答是或否、文字、图片、交流板及肢体语言(如摇头、眨眼)等形式。同时要重视心理护理，因脑卒中后致残率较高，病人极易产生心理和情感障碍，直接影响病人的康复效果。发病早期，病人常表现有否认、怨恨、不接受现实而拒绝合作，随着患肢及吞咽功能的逐渐恢复，病人又会出现急于求成；有的病人经过艰苦训练，仍不能恢复到理想状态时，表现出忧愁、失望。因此，康复护理过程中做好心理护理具有重要意义。鼓励病人树立信心，对病人及家属进行有关疾病的健康教育，使病人能正确认识脑卒中，从而科学地配合治疗[5－6]。与病人一起制订切实可行的近期康复目标，并加以督促和指导，在护理过程中积极发现病人的细微变化，使病人能不断看到自己的进步，最终使病人早日回归家庭和社会。

【参考文献】
  　　[1] 蒋琪霞,耿利琼,梁萍,等.预防脑卒中患者误吸的护理研究[J].实用护理杂志,2003,19(4):121.

　　[2] 大西幸子,孙启良.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:63-63.

　　[3] 吉风