连枷胸有创机械通气治疗的监护

【摘要】  目的：探讨有创机械通气治疗连枷胸病人的有效护理措施。 方法：对20例有创通气治疗连枷胸病人的临床资料进行回顾性分析并总结护理经验。结果：20例患者中，16例痊愈，4例颅脑损伤过重或多器官功能衰竭死亡。 结论：对连枷胸有创通气治疗病人给予严密观察病情变化，加强呼吸道的管理，做好心理护理、基础护理并给予镇静镇痛，同时注意呼吸机护理，可有效降低病人死亡率及减少并发症。

【关键词】  连枷胸；有创机械通气；护理

   连枷胸大都由多发性肋骨骨折所致，存在胸壁反常呼吸运动，可造成病人纵隔左右摆动，往往伴有肺挫伤，重者导致呼吸循环障碍[1]。高质量的监护及护理措施对患者度过危险期，减少并发症具有重要意义。严密的病情观察及时主动有效的护理，是挽救患者的生命，降低死亡率的关键因素之一，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组20例患者,男14例，女6例，年龄23～69岁，平均38.4岁。致伤原因为车祸、坠落等。临床证实均有血气胸并给胸腔引流均伴不同程度肺损伤。其中双侧连枷胸12例合并其他脏器损伤6例，包括颅脑损伤、脊柱四肢、骨盆骨折、腹外伤等。临床表现为不同程度胸痛、呼吸困难、发绀、心率加快、血压下降。

　　1.2  治疗方法 核心论文发表网

　　20例患者中12例入院时给予胸部加压包扎后出现呼吸急促，呼吸频率>30次/min，双肺闻及湿啰音，心率100～160次/min，血氧饱和度＜90 %，氧分压＜60 mmHg，立即气管插管后改为气管切开予以机械通气，8例入院时因伴有颅脑损伤或呼吸急促，高流量吸氧不能缓解，立即气管切开行有创机械通气，呼吸机为Siemens900c，Drager savina。根据病情分别采用容量控制+呼气末正压（PEEP）或同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）,同时处理肺损伤和反常呼吸，积极治疗合并伤，维持循环予以抗炎、止痛、镇静、纠正酸中毒、激素营养支持等一般治疗。

　　1.3  呼吸机参数调节

　　连枷胸病人多伴肺损伤，肺损伤患者因有肺出血、水肿、肺泡萎陷和肺内分流增加及通气血流比例失调，造成难以控制的低氧血症。当前机械通气仍然是纠正低氧血症、提高或维持全身氧输送的重要手段[2]。我们根据患者病情、体重以及机械通气前后血气分析，适当调整各类参数：氧浓度为40 %～50 %，严重者开始时为60 %～100 %。呼吸稳定后依次减低，氧浓度100 %持续时间不超过6 h，大于60 %不超过24 h，以免继发性肺损伤，低氧血症未能完全纠正的患者不能一直提高吸氧浓度，应该加用PEEP等方式调节[3]。呼吸频率14～25次/min，潮气量8～10 mL/kg,支持压力8～18 cmH2O。根据PO2值加用PEEP 5～15 cm H2O。PEEP水平从4 cmH2O开始调节，选用最佳PEEP水平既满足氧合需求又不影响心输出量[4]。

　　1.4  结果
 
　　20例患者中16例痊愈，4例因颅脑损伤过重或多器官功能衰竭死亡。

　　2  护理体会

　　2.1  严密观察病情变化

　　观察反常呼吸是否有引起严重循环功能障碍的征文学论文发表 象。另外，应用呼吸机治疗本身有一些不良反应，如严重影响胸内负压、影响血流动力学等，所以应严格控制晶体液量和输液速度，严密观察意识情况、心率、心律、血压、呼吸频率、SPO2、尿量以及胸廓浮动及疼痛程度，如有异常及时报告医生处理。

　　2.2  胸壁外固定的护理

　　防止外固定材料磨损皮肤，注意外固定的松紧度防止脱落移位。

　　2.3  加强呼吸道的管理

　　2.3.1  保持呼吸道通畅

　　保持正确有效的吸痰，吸痰前设置FiO2 100 %充分吸氧，尽量缩短吸引时间，每次不超过15 s，吸痰时注意观察心电监护仪上的各项指标，发生明显异常立即停止吸痰，迅速连接呼吸机给氧。

2.3.2  预防呼吸道继发感染

　　严格无菌操作，选用一次性吸痰管，1根吸痰管只用1次。采用空气消毒机每天3次消毒病房，每日用500 mg/dL含氯消毒液擦拭墙壁及地面2次，做口腔护理每天2次。

　　2.3.3  强气道湿化和温化

　　机械通气期间，由于通气量较大，压缩空气或空气极为干燥且失去了鼻腔对气体的湿化和温化而直接进入呼吸道，因此对呼吸道必须加以湿化和温化。本组病例所用呼吸机均具有加湿加温装置，加温湿化时湿化器的温度调节一般不超过37 ℃。

　　2.4  心理护理

　　连枷胸并发急性呼吸功能不全的患者，往往有一种濒死的感觉，加上气管切开，患者更感不适，且呼吸机或监护仪发出的声音会使患者自认为病情很重，产生恐惧与焦虑的情绪。因此应向患者介绍机械通气的意义，并解释其提出的疑问，增加其治疗信心，尽量使患者配合治疗。

　　2.5  镇静镇痛

　　病人由于多处肋骨骨折、胸壁浮动，常有明显的疼痛表现，所以还应镇静止痛，我们采用持续泵入咪唑安定或异丙酚，既能有效镇静镇痛，又不影响患者的循环功能和病情观察，同时消除病人与呼吸机对抗。

　　2.6  报警原因及处理

　　2.6.1  高压报警

　　常见于气道阻塞、管道弯曲，或是人机对抗，应立即检查呼吸管道是否受压、弯折并及时吸痰，若是人机对抗给予镇静。

　　2.6.2  低压报警

　　常见于气囊充气不足或破裂，呼吸机管道连接不妥，立即查明原因及时解决。

　　2.7  加强基础护理

　　保持床铺清洁干燥，做好晨晚间护理，勤翻身擦背，防止褥疮发生，做好患者体位护理，取低半卧位，有利于呼吸引流。

　　3  讨论

    创伤性连枷胸是一种较危重的胸外伤，是ICU的适应证，常需应用呼吸机来改善氧合，促进愈合。应用呼吸机的过程中，要求护理人员熟悉呼吸机的性能，掌握机械通气的监护及护理重点。患者的情绪及气道压升高等因素均可加重反常呼吸，引起明显的生命体征变化，常需密切监护。由于患者病情危重，常需镇静卧床，因此，呼吸道的管理及基础护理对预防并发症起着不容忽视的作用。

【参考文献】
  　[1] 欧阳丹.创伤性连枷胸的救护与护理[J].解放军护理杂志，2005,22（7）：71.

　　[2] 张菊明.肺挫伤机械通气患者的护理[J].解放军护理杂，2006,23（5）：83-84.

　　[3] 王志红,周兰珠.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社, 2003：216.

　　[4] 刘汉,倪海奥.有创机械通气在连枷胸合并肺挫伤在治疗中的作用[J].中国急救医学,2006,26（12）：943-944.