逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折20例临床分析

【关键词】  逆行; 分叉式髓内针; 肱骨中下段骨折

肱骨干骨折是临床常见的骨折，占全身骨折的1.31%[1]，其中肱骨中下段占有相当比例。以往一般采用外固定治疗，近年来逆行分叉式髓内针治疗肱骨骨折取得良好效果，正越来越被临床重视。我院于2000年8月至2008年 8月期间应用逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折20例，取得良好的临床效果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 病 例

　　本组20例，男15例，女5例，年龄20～67岁，平均33.4岁。骨折部位均为肱骨中段至肱骨鹰嘴窝上5.0 cm内。左侧11例，右侧9例。按照AO/ASIF分型：A1型9例，A2型3例，B1型2例，B2型2例，B3型2例，C1型2例。致伤原因：车祸伤13例，高处跌落伤4例，重物压砸伤3例。所有病例从受伤到接受手术的时间为2～12 d。均为新鲜骨折。合并有桡神经损伤5例，植骨患者5例，其中有3例为开放性骨折。

　　1.2 手术方法

　　入院后部分患者暂以U型石膏外固定，防止桡神经损伤。健侧肢体摄片，测量侧位X线片上肱骨中下1/3髓腔直径，以及肱骨大结节至鹰嘴窝上方1～2 cm的距离，作为选择髓内针直径和长度的依据。教研论文发表

　　在臂丛麻醉下，患者取健侧卧位，老年患者则取仰卧位，前臂置于胸前，患侧肩下垫枕。3例开放性骨折均常规清创缝合，其余按照闭合性骨折处理。

　　1.3 术后处理

　　① 术后垫高患肢，预防性使用抗生素5～7 d，桡神经损伤者继续应用神经营养药物。② 颈腕带悬吊，24～48 h内拔出引流管。3 d后开始肘关节屈伸活动。肩关节可作前屈、后伸及外展活动，在肩关节前屈、外展同时作上臂旋转活动。4周后逐步加大功能锻炼幅度。对B、C型骨折患者三角巾悬吊时间可根据情况延长，功能锻炼时间适当推迟，加强在悬吊时的扣肘。其中9例术后即行上肢持续被动运动(continuous passive motion, CPM)功能锻炼。③ 术后每月复查1次，摄X线片了解骨痂生长情况，检查肩肘关节功能，指导功能锻炼和力量训练。在X线检查发现肱骨干周围骨桥形成之前不允许进行旋转活动。

　　2 结 果

　　平均手术时间为90 min。本组病例均获得随访，随访时间6～38个月，平均21个月，骨折临床愈合时间为8～22周，平均14周。本组无肩肘关节功能障碍，无伤口感染、骨髓炎，无内固定物松动、折断和骨不连、再骨折等并发症。术后肩关节评估，根据美国Michael Reese治疗中心评分标准[2]：优(80～100分)16例，良(70～80分)4例，可(60～70分)0例。肘关节功能按孙向华[3]采用的标准，优14例，良6例，优良率为100%。术前5例合并桡神经损伤者术后2～10周均恢复。

　　3 讨 论

　　对于肱骨中、下段骨折临床上可以采取手法复位并夹板外固定或髓内针内固定等手段治疗。而近年来采用逆行分叉式髓内针的治疗方法，具有省时、省事、固定牢固、并发症少等优点，正越来越被临床重视。

　　3.1 适应证

　　逆行分叉式髓内针适用于骨折平面在肱骨大节结以下5.0 cm至尺骨鹰嘴窝上6.0 cm处的各种类型骨折,尤其适用于多发性骨折、粉碎性骨折、多处多段性骨折、病理性骨折和骨折不愈合的患者，对钢板或外固定支架固定失败的肱骨骨折及因骨质疏松钢板不能有效固定者,均不失为一种良好的内固定方法。

　　3.2 逆行分叉式髓内针治疗肱骨中下段骨折的优点

　　① 逆行插钉技术治疗肱骨中下段骨折仅需劈开肱三头肌下段3.0～5.0 cm，对肱三头肌功能恢复影响小，利于术后早期进行功能锻炼。② 切口小，骨膜剥离少，能够最大限度地保护骨膜及周围的神经，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。③ Lin等[6]对顺行和逆行髓内针治疗肱骨干骨折进行了生物力学的比较，认为逆行髓内针在肱骨中下段的力学稳定性上明显优于顺行髓内针。④ 并发症少。传统的顺行插钉术，容易引起肩袖损伤、肩峰撞击征及疼痛等[7]，而逆行插针可避免上述问题，术后肩肘关节功能优良率高[8]，同时解决了顺行交锁钉容易并发腋神经伤的问题[9]。⑤ 逆行分叉式髓内针可实现双向自锁，能避免横向交锁带来的一系列并发症。⑥ 髓内针在骨组织和针体之间提供均匀的弹性应力、有良好的抗旋转、抗压缩作用，能较好地解决骨质疏松情况下的固定问题，符合BO理论及生物学固定要求。⑦ 取钉简单。本组20例患者均无取出困难。
3.3 其他治疗方法的不足

　　夹板外固定常不能维持对位,可引起骨折分离、成角移位、邻近关节僵硬,甚至可引起骨筋膜室综合征等严重并发症;加压钢板内固定会产生应力集中，螺钉松动或者骨质疏松;顺行髓内针治疗可引起肩袖损伤和关节僵直等。教研论文发表