儿童准分子激光角膜手术的研究现状与进展
【摘要】 近年来角膜屈光手术——准分子激光手术在儿童中的研究显示出某些特定的优势。但是这类手术的适应证、安全性、有效性、稳定性和预测性仍存在着极大争议。我们综合这几年相关文献进行概括、讨论儿童角膜屈光手术在应用方面一些值得关注的问题，明确儿童角膜屈光手术的应用前景，为今后开展这类手术提供一定的启示。
【关键词】 准分子激光屈光性角膜切削术;准分子激光原位角膜磨镶术;准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术;儿童屈光不正以及弱视期刊论文发表
AbstractIn recent years, several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However, the indications, safety, efficacy, stability and predictability of laser assisted refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to summarize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery, make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.
KEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ期刊论文发表
keratomileusis;laserassisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia
0引言
屈光问题严重影响人们正常生活工作，如何有效解决一直是研究热点。近年来准分子激光手术已得到广大医务人员和患者的认可，成为一种有效的矫治方法。但适宜人群年龄在18岁以上。然而儿童屈光问题日趋严重，传统矫治方法并不能解决所有问题。因此，一些学者考虑准分子激光手术条件可否放宽，应用到儿童中解决一些难治性屈光疾病。我们概括分析近期发表的相关研究文献，对儿童屈光手术的利弊进行探讨。
1角膜屈光手术适应证与禁忌证期刊论文发表
1.1适应证 许多小样本研究探讨了屈光手术在儿童中的应用。一般来说，近视屈光参差>2.00D,远视屈光参差>1.00D，散光屈光参差>1.50D有可能发展为弱视[1,2]。法国学者提出眼球任何子午线上远视>+3.50D,近视>3.00D，散光在90或180度上>1.50D,在斜轴上>1.00D，屈光参差>1.50D可能发展为弱视[3]。Yin等[4]研究的儿童LASIK手术，近视屈光度为4.50～17.50D，远视为+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治疗近视患儿，范围为3.25～24.25D[5]。Utine研究的屈光度为+5.17±1.65D[6]。虽然各自纳入范围不一致，但都是针对严重屈光参差、高度屈光不正儿童。在用传统治疗(眼镜、隐形眼镜、遮盖疗法)时，患儿因双眼物像不等、复视等不耐受。隐形眼镜炎症风险及摘带不便，亦不能取得较好效果。目前被认可的标准为不耐受、不配合传统治疗的屈光不正儿童，其中单眼高度近视是最适合类型。另有人认为此类手术可用于伴发神经行为障碍儿童如脑瘫、孤独症、智障等。这些儿童传统治疗耐受性、依从性也很低，因而可考虑角膜屈光手术[7]。此相关研究较少，但展示了准分子激光手术在特殊儿童人群中的应用前景。
1.2手术禁忌 为了准确评估屈光状态，纳入合适儿童。除与成人相同的术前检查外，特别要依据儿童屈光特点选增一些项目，如眼位、眼球运动、双眼视觉、同时视、融合范围、中心视野、眼轴、立体视觉等。对于不合作儿童，有学者观察其视觉功能，社会行为进行评估。根据许多研究可以概括一些不宜手术的情况如眼部急性炎症、感染，近期眼内手术，睑裂过小，角膜瘢痕，圆锥角膜，眼后段病理性改变，眼压>19mmHg。LASIK应排除角膜厚度<450μm, Schirmer试验<5mm者[8，9]。当然并不完全绝对，有学者在角膜瘢痕儿童中成功开展PRK手术[5]。因此我们要根据手术条件及儿童特点进行合理筛选。儿童年龄仍存在较大争议，不同学者有不同看法。Phillips等[10]认为手术最好在8岁以后。原因有：(1)幼龄儿童手术配合不好，手术风险大;(2)眼球发育导致屈光状态不稳定，回退几率大;(3)幼儿好动性及角膜愈合反应和炎症反应更为强烈。有学者意见相反，Okeefe等[11]采用LASIK成功矫治近视儿童，最小仅2岁。Willia的LASEK研究中，患儿年龄为1～17岁[12]。他们认为幼儿处于神经可塑期，矫治屈光不正成功率大，大龄儿童对双眼影像不等的耐受性差，矫正难度大。也有学者认为手术效果在不同年龄段没有差异[6]，故可以不考虑年龄。但总的来看，大龄儿童占多数。术式选择是另一大的争议。至今尚无大规模随机对照来比较3种角膜屈光手术在儿童中的利弊。成人中，PRK疼痛明显，恢复慢，角膜混浊率高。而LASIK术后恢复快，疼痛轻，预测性好，因而得到更多人认可[13,14]。对于儿童，虽然LASIK能避免PRK相关并发症，但儿童本身的易动性，易揉眼睛，会出现角膜上皮瓣相关并发症如上皮瓣脱离、愈合不良、继发炎症，角膜膨胀等[15]。研究发现LASEK能明显缓解角膜混浊和疼痛，也能避免上皮瓣并发症，即使手术失败，可直接转化为PRK手术，是一种较好的选择[16]。但瓣复位没有LASIK简洁，而且只是个别研究还需大样本远期观察。
2手术安全性期刊论文发表
目前认为术后最佳矫正视力(bestcorrected visual acuity, BCVA)有无丢失是衡量安全性主要指标[1]。Astle研究发现术后1a，41.2%儿童最佳矫正视力没有改变，26.5%提高1行,29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中发现，89%儿童视力提高，5例患儿降低[12,16]。Paysse等[17]发现PRK术后31mo，27%患眼矫正视力没有变化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]发现35例儿童术后34例(97%)视力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明显提高(≥3行)，1例不变。Yin等治疗高度屈光参差儿童并随访3a ,发现平均BCVA显著提高，没有任何眼丢失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究报道术后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼没改变，1眼因混浊下降1行。以上研究均显示患儿术后BSVA提高，这可能与屈光参差对患眼视觉抑制作用解除，部分视功能恢复较快有关。证明了角膜屈光手术是比较安全的。研究也表明，最佳矫正视力明显
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