50例小儿急性阑尾炎高频超声图分析

【摘要】  目的 探讨高频超声小儿急性阑尾炎的诊断价值。方法 分析50例小儿急性阑尾炎的高频超声检查图像。结果 全部患儿于24h内进行手术。超声诊断符合45例，其中有30例其声像图显示直接征像，15例显示间接征象，3例误诊，2例漏诊(声像图仅表现为局部肠管轻度扩张，肠蠕动活跃)。结论 高频超声在小儿急性阑尾炎诊断中方便、快捷、准确性高，可作为首选检查方法。

【关键词】  高频超声;小儿阑尾炎;声像图

　小儿急性阑尾炎是儿外科最常见的急腹症之一，其病情发展迅速，故早期诊断尤为重要。高分辨力彩色超声仪以其方便、无创及其具有特殊的超声声像图表现等优点，成为小儿急性阑尾炎的常规检查项目之一。本文回顾2002年以来经超声诊断50例小儿急性阑尾炎的声像图特征，旨在分析探讨高频超声对小儿急性阑尾炎的诊断价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 本组50例急性阑尾炎住院手术的患儿，男35例，女15例，其中年龄最小2岁，最大14岁 。病程最短3h，最长7d。

　　1.2 检查方法 使用仪器为SIMENS VERSA PUSIE和ACUSON ASPEN彩色超声诊断仪，线阵探头频率为12～15MHz。患儿取仰卧位，检查前仔细询问病史，先常规低频探头检查腹部脏器情况，随后选用高频探头，如果腹肌较紧张时，可以让患儿蜷曲双腿，以麦氏点为中心，由疼痛部位做多切面探查，显示回盲部与升结肠回声，探头逐渐移动至盲肠末端，于探头两端轻加压将周围肠管及气体推开，在前腹壁与腹膜后的腰大肌，髂内动、静脉之间寻找阑尾，典型图像摄片保存。

　　2 结果医学论文发表网

　　2.1 直接征象 ①急性单纯性阑尾炎 阑尾壁轻度水肿，体积肿大，病变局限于浆膜层及黏膜层。阑尾呈管状回声，表面光滑，探头轻轻加压，不能压缩，不蠕动，长轴切面呈“蚯蚓状”或“腊肠样”回声，直径>0.6cm，短轴切面呈“靶环征”，壁增厚，阑尾壁自内向外呈高回声(黏膜及黏膜下层)、低回声(肌层)、高回声(浆膜及浆膜下)3层回声，腔内有少量积液，部分可伴有粪石。②化脓性阑尾炎 阑尾明显肿胀粗大，高度水肿，此时病变扩展到肌层和浆膜层，超声显示呈囊状低回声区，形态欠规整，表面有脓性渗出物，边界欠清晰，壁较厚，阑尾壁间呈小低回声脓肿，腔内积液增多呈无回声区或散在高回声光点，周边模糊粗糙，此时浆膜及黏膜层无明显分界。③坏疽性及穿孔性阑尾炎 炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾形态无法辨认，病变区探及形态各异的不规则低回声暗区，边界不清，轮廓不整齐，内部回声杂乱，周围有较多的小片状液性暗区。④阑尾周围脓肿 化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎穿孔后，被大网膜和周围肠管包裹黏连，形成局限性腹膜炎，病变区探及混合性回声团，呈圆形或椭圆形，边界不整齐，形态不规则，内部回声杂乱，可见不规则低回声区及光斑、光点及气体强回声，右下腹及腹腔内可出现少量无回声区(图1、2，见封2)，以上从单纯性到化脓性甚至坏疽性阑尾炎是炎症逐渐加重的动态发展过程。表现为阑尾肿大呈“蚯蚓状”或“腊肠样”回声，边界欠清，周边毛糙，管状回声粗细不均，管腔内可见低回声或无回声区，有的于体尾部腔内可见粪石强回声团及声影。

　　2.2 间接征象 腹膜受炎症刺激而增厚，正常腹膜线为一条线状强回声，厚约0.2cm，光滑，均匀，层次清晰，随呼吸运动上下移动，是腹腔和腹壁组织间的分界线，早期阑尾炎性形成渗出液可刺激临近腹膜，致使局部腹膜水肿、毛糙、增厚可超过0.5cm，右下腹肠壁水肿增厚，结构紊乱，由于阑尾炎性刺激，阑尾周围肠壁充血水肿增厚，可达0.3～0.5cm。阑尾周边常见大网膜和增厚的肠管包绕，此时右下腹部声像图表现杂乱，此征象以化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎多见。右下腹肠系膜淋巴结肿大，由于阑尾附近肠系膜淋巴结分布很多，易受炎性刺激反应性肿大，常呈椭圆形，长径>10mm，宽径>5mm，长∶宽>2∶1，此时还要结合临床与小儿肠系膜淋巴结炎鉴别。右下腹肠间隙或右髂窝少量积液，由于小儿阑尾炎的浆膜外炎性反应较早，渗出液出现早，一般年龄越小，炎性反应越早，临床上发现渗出液出现的早晚、多少与阑尾的病理改变不一定成正比。此时渗出液超声表现也有差异，早期渗出液多透声好呈囊性暗区，伴随病情进展脓性渗出液呈点状高回声。右下腹包块，小儿阑尾化脓、坏疽、穿孔时，由于大网膜包裹和周边肠管黏连，可探及一形态不规则的混合性包块，往往包块周边肠间隙有少量积液，此时积液多为脓性积液。气体多层反射回声，阑尾化脓、坏疽、穿孔时多伴有右下腹腹膜炎，常导致大网膜、肠管包裹黏连，部分肠管浸于脓性积液中，发生肠管壁炎性水肿，使肠蠕动减弱或肠麻痹，肠管内气体增多，此征象多出现在病情较重的病例中(图3、4，见封2)。

　　2.3 误诊病例 3例误诊病例中仅表现为中腹部包块，超声提示急性阑尾炎可能性大，术中证实1例为肠套叠，另2例均为不全性肠梗阻，2例漏诊病例为异位阑尾，超声仅提示局部肠管扩张。

3 讨论

　　急性阑尾炎是儿童最常见的外科急腹症，早期正确的诊断不仅能提高治愈率，而且可以减少术后并发症的发生。由于小儿腹壁相对较薄，腹膜特点与成人不同，其大网膜发育不良，腹腔表面积相对较大，对炎症局限能力差，所以小儿阑尾炎进展快而病情重，阑尾穿孔率高且发生较早[1]。早期炎症或梗阻致阑尾腔水肿积脓，疼痛相对固定，是早期诊断的最佳时机，一旦延误，穿孔后阑尾腔内张力下降，疼痛反而暂时缓解，最易误诊[2]。超声检查已被广泛应用于小儿阑尾炎术前诊断中，随着超声高频探头的普及应用，诊断准确率逐渐提高。

　　从解剖结构来分析，正常阑尾是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，远端呈游离状。阑尾系膜呈三角形，其腹壁投影相当于麦氏点，即右髂前上棘至脐连线中外1/3交点处，但阑尾尖端可因移动而指向各个方位，尤其小儿阑尾位置变异较大，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后位较多见;阑尾可退化、缺如或过长，盲肠后位阑尾有的位于盲肠后壁与腹后壁腹膜之间，有的位于腹膜后间隙;特别是盲肠后位阑尾，超声不易探及[3]。由于小儿阑尾位置变异大和毗邻关系不同，小儿阑尾炎声像图特征也有不同，有直接征象和间接征象。盲肠前位阑尾炎性改变，在超声声像图上较易探查到，而盲肠后位阑尾炎和腹膜后阑尾炎的炎性渗出液不易抵达右下腹壁层腹膜，有时脐周持续疼痛几天，甚至穿孔也无右下腹痛，而且由于位置较深，凸阵探头扫查缺乏典型表现，容易误诊乃至漏诊。有时由于腹膜后阑尾脓肿扫差时呈现高密集点状强回声而误认为肠腔内容物，以至超声检查提示未见明显异常，事实上手术中阑尾已穿孔且腹腔内有大量黏稠的脓液，分析其原因可能是由于脓液回声较强，与肠内容物回声接近，声像图不易区分，导致超声提示未见明显异常回声。

　　高频超声探头的应用，使得肿大阑尾因图像分辨力的提高而易于辨认，扫查时探头轻加压使阑尾周围的肠管内容物及气体受挤压减少或排开，同时也相对缩短了探头和探查目标间的距离，有利于阑尾显示可提高图像质量。虽然超声对小儿急性阑尾炎的诊断有重要意义，但仍有部分病例在术前超声检查无阑尾炎征象[4]。

　　误诊及漏诊原因：1)小儿异位阑尾较多，位置不恒定，阑尾常见的位置顺序为回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位，对小儿异位阑尾可采取逐渐加压的手法。2)小儿阑尾炎，因炎症刺激肠蠕动发生改变，肠管麻痹扩张，肠腔内气体增多，影响阑尾图像的显示。3)阑尾的粗细也是影响诊断的因素，因小儿阑尾较细，当其发生炎症，特别是单纯性阑尾炎时肿大不明显，易造成漏诊，或患儿较肥胖，超声不易探及阑尾。4)有些医生经验不足或仅满足于声像表现，而忽视了结合临床及相关实验室检查，从而造成了诊断的困难。

　　在实际临床工作中，只有根据超声声像、结合患儿病史、体征及相关实验室检查进行综合分析，才能有效地提高小儿急性阑尾炎诊断的准确性。医学论文发表网

【参考文献】
  　[1] 刘征吉，李仲荣，梁振，等.小儿急性阑尾炎338例诊治分析[J].浙江临床医学，2007,9(2)：178.

　　[2] 赵艳梅，范敏.小儿急性阑尾炎诊治分析[J].河南大学学报:医学版,2006,25(2):53-54.

　　[3] 梁力建.外科学[M].5版.北京.人民卫生出版社，2004：318-319

　　[4] 兰志建，廖震.小儿阑尾炎21例误诊原因分析[J].浙江临床医学，2003，5(12):944-945.