中西医结合治疗重症急性胰腺炎临床分析

【摘要】  　　为探讨中西医结合治疗重症急性胰腺炎(SAP)的临床应用价值，回顾性对比分析中西医结合的方法治疗119例SAP患者的临床资料。结果，对照组并发症发生率42.86%，病死率16.33%，观察组并发症发生率15.71%，病死率5.71%；全部患者治疗中因胰腺感染中转手术治疗15例，感染局限者手术病死率(20%)明显低于感染未局限者(50%)，P＜0.05。认为中西医结合治疗SAP能减少并发症的发生率，降低病死率，胰腺感染局限者中转手术效果优于感染未局限者。

【关键词】  胰腺炎；感染；中西医综合疗法

　　重症急性胰腺炎(SAP)的发生率呈逐年上升趋势［1］，SAP仍是发病急骤、进展快、病死率高的急腹症，随着广大临床医师对胰腺炎发病机制和病理进程的认识不断深化，对SAP诊治经验的临床积累，近年来中西医结合治疗SAP备受重视。我们对1990—2005年收治的119例SAP治疗进行分析，探讨中西医结合治疗SAP的临床应用价值。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　1990年1月—2005年12月对我院收治的119例病人中，男67例，女52例，年龄14～76岁，平均47.2岁。均符合中华医学会胰腺炎的临床诊断及分级标准，即APACHEII评分在8分及8分以上和Balthazar CT分级在D、E级。

　　1.2  方法 教师论文发表

    所有病人行重症监护及综合治疗：(1)禁食、胃肠减压；(2)静脉营养支持，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱；(3)吸氧抗休克，积极防止心、肺、肾等器官的功能不全；(4)应用抑制胰腺分泌的药物①抑肽酶，首量20万U，以后每6h 20万U静脉滴注，或20万U每日2次静脉滴注，连用5d。②每日100～500mg 5-FU静脉滴注或250mg 5-FU加入5%葡萄糖液500mL中静滴，24h可重复1次；(5)早期应用能通过血胰屏障的抗生素1～2周；(6)动态B超或CT检查，观察病情变化及有无胰腺感染等并发症的发生。
   
　　119例病人分为2组，对照组49例，在综合治疗的基础上，均以早期手术治疗为主，一经发现诊断胰腺感染(胰腺感染性坏死液聚积及胰腺脓肿)即中转手术治疗，手术方式主要为胰腺坏死组织清除术及腹腔引流术。观察组70例，在综合治疗的基础上早期使用复方丹参液20～30mL、低右等改善胰腺微循环的中药，待病情稳定3d后，经胃管注入复方清胰汤，其方药组成为大黄10g(后下)、芒硝10g(另包)、白芍10g、木香9g、延胡索9g、柴胡9g、黄芩15g、胡黄连9g，每天2次，夹闭2h。通过动态 B 超或CT 检查，如发现有腹水即在局麻下进行腹腔置管，用1000mL生理盐水加庆大霉素24万U冲洗腹腔，夹闭引流管后进行体位灌洗后40min放出，每日1～2次，直至腹腔灌洗液清亮、病情平稳为止。如有后期胰腺感染局限未完全吸收，尽量行小创伤手术(如B超或CT定位穿刺引流)，比较两组患者的治疗效果。

　　2  结果

　　2.1  两组并发症的发生率及病死率比较

　　对照组休克6例(12.24%)，肾衰竭6例(12.24%)，胰腺感染所致的多器官功能障碍(MODS)9例(18.37%)，死亡8例(16.33%)，并发症发生率42.86%，病死率16.33%(8/49)；观察组休克3例(4.29%)，肾衰竭4例(5.71%)，MODS 4例(5.71%)，死亡4例(5.71%)，并发症发生率15.71%。发病前3d的并发症以休克为主，3～14d并发症以胰腺感染、呼吸功能障碍(ARDS)、肾功能障碍为主，14d以后的并发症则以假性囊肿、MODS为主。观察组并发症的发生率及死亡率均低于对照组(P＜0.05)

　　2.2  两组患者中转手术治疗情况比较
 
　　非手术治疗过程中对照组中转手术11例，其中胰腺感染6例，消化道出血1例，胆系病变4例；治疗组4例，其中3例胰腺感染局限或脓肿，胆系病变1例。所有患者中感染未局限者8例，死亡4例，病死率50.0%；感染局限者5例，死亡1例，病死率20.0%；感染局限的病死率低于未局限者(P＜0.05)。

　　3  讨论

    近年来的循证医学研究证明，早期手术治疗容易降低机体的抵抗力，加重应激状态，更易引发机体循环代谢紊乱，增加术后胰腺感染、ARDS、MODS等并发症的发生率及病死率；对SAP早期病理生理变化的研究认识，使得非手术保留治疗在SAP中确立了重要地位，正被许多学者所推崇［1-2］。胰腺组织缺血时使细胞内Ca2+内流增加，Ca2+超负荷引起细胞膜结构功能损害，Ca2+还与胰蛋白酶原活性肽(TAP)结合，激活胰腺细胞内的胰蛋白酶，导致胰腺细胞的酶性自身消化［5］，丹参除具有解除血小板凝集，改善微循环灌注等作用外，还有阻止细胞外钙内流所致细胞内Ca2+浓度增加(钙通道阻断作用)；因此改善胰腺微循环，增加胰腺组织的滞流量，阻止Ca2+内流可阻止胰腺炎由水肿型向坏死型发展，可控制SAP的进一步发展，降低并发症的发生率及相应的死亡率。
 复方清胰汤有活血化瘀、通里攻下的作用，中药促进胃肠蠕动、导泻，有利于体内毒素及活性物质通过血液、血胰屏障、胃肠道屏障排出体外，减轻机体的应激状态及肾功能的负担；复方清胰汤还有加强对肠道屏障的保护作用，维护了肠道正常菌群，有利于胰腺感染病灶的局限促进腹渗液的吸收，降低了SAP后期感染及并发症的发生率，明显改善了SAP的预后［6］。

    虽然中西医结合治疗SAP明显优于传统的治疗方法，但下列情况仍考虑手术治疗：(1)胰腺坏死感染巨大不可吸收假性囊肿、胰瘘等；(2)胆源性SAP；(3)中西医结合治疗病情不能缓解甚至加重者。

【参考文献】
  　　［1］中华医学会外科学分会胰腺外科学组．重症急性胰腺炎诊治指南［J］．中华外科杂志，2007，45(11)：727.

　　［2］刘续宝，张肇达，严律南，等．重症急性胰腺炎的中西医结合治疗研究［J］．中国实用外科杂志，2005，25(3)：165-166．

　　［3］Yan LN，Liu XB，Tan JS，et al. Effect of haemorrheological changes in the transition ofoedematous pancreatitis to necrosis［J］. Asian J Sung，1995，18：106-113.

　　［4］秦仁义，邹声泉，吴在德，等.丹参防治胆源性胰腺炎起作用的实验研究［J］.中华外科杂志，1999，6(11)：330.

　　［5］Swaroop SV，Chari ST，Clian JE，et a1．Severe acute pancreatitis［J］．JAMA，2004，291：2865-2868．

　　［6］邓群，吴承堂，熊德鑫，等.急性坏死性胰腺炎兼发感染防治方法的实验研究［J］.中华外科杂志，2000，8(12)：625-629.
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