胰腺损伤32例临床分析

【摘要】  　　为探讨胰腺损伤的诊断和治疗方法，回顾性分析1997—2007年收治的32例胰腺损伤的临床资料。结果，胰腺损伤Ⅰ级5例、Ⅱ级9例、Ⅲ级10例、Ⅳ级4例、Ⅴ级4例，单纯胰腺损伤7例(12.9%)，合并其他器官损伤25例(78.1%)。术前诊断为胰腺损伤的仅11例(34.4%)。32例均行手术治疗，治愈30例，死亡2例。胰腺损伤早期诊断困难，应高度警惕。对怀疑或诊断为胰腺损伤者，应尽早手术探查，并根据损伤的部位及严重程度，选择合理的手术方式。

【关键词】  胰腺；损伤；手术

　　胰腺是腹膜后器官，受到前面的腹腔脏器及后面的脊柱周围肌肉的相对保护，故胰腺损伤在腹部损伤中较少见，但随着近年来交通事故和其他损伤因素的增加，胰腺损伤也明显增多。由于胰腺的位置隐蔽，损伤后早期诊断比较困难，术后并发症多，病死率高。现将我院1997—2007年收治的32例胰腺损伤的临床资料进行分析。

　　1  资料和方法

　　1.1  临床资料 教育论文发表网

　　男24例，女8例，年龄10～54岁，平均34岁。致伤原因：闭合性损伤29例，其中交通伤18例，撞击伤11例；开放性损伤3例，均为刀刺伤。单纯胰腺损伤7例(21.9%)，合并其他器官损伤25例(78.1%)，其中合并十二指肠损伤4例，脾损伤6例，肝破裂8例，胃挫伤4例，胃破裂1例，左肾挫伤4例，胸部损伤6例，四肢骨折3例。
   
　　入院时病人均诉不同程度的腹痛。以内出血为主要症状13例，以腹膜炎为主要症状15例。其余4例均有不同程度的腹胀和上腹部较局限的压痛。B超检查15例，发现胰腺损伤5例。CT检查11例，8例发现胰腺损伤，其中3例B超、CT均诊断为胰腺损伤。ERCP检查3例，1例发现胰管损伤、胰瘘，2例检查失败。

　　1.2  方法  本组病例均行手术治疗。

　　1.3  分级标准

　　按美国创伤外科学会(AAST)分级标准［1］：术中探查见Ⅰ级5例，Ⅱ级9例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，Ⅴ级4例。胰腺损伤的部位、类型和手术方式见表1。表1  32例胰腺损伤的部位、类型和手术方式(略)

　　2  治疗结果
 
    本组术后有18例发生并发症21例：胰瘘9例，肠瘘2例，腹腔内感染2例，腹腔内出血2例，切口感染2例，肺部感染2例，应激性溃疡1例，切口裂开1例。治愈30例，死亡2例，其中死于复合伤引起的创伤失血性休克1例，胰瘘、腹腔感染、腹腔出血、败血症致多器官功能衰竭1例。

　　3  讨论

　　3.1  胰腺损伤的特点

　　胰腺损伤可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。胰腺损伤人群中发生率在0.004%以内，占腹部损伤的1%～2%，病死率达20%［2］。若合并其他器官损伤或未及时治疗，则病死率更高，可达50%［3］。1)胰腺损伤男性多于女性，本组为3∶1。致伤原因多为车祸和机械撞击伤。2)由于胰腺位于腹膜后，位置深在，一旦受伤往往是复合伤，且伤情较重。本组病例中，单纯胰腺损伤仅为7例，多脏器复合伤达25例。3)由于胰腺位置深在，胰腺损伤不易早期发现，极易延误治疗。尤其是伴有十二指肠等多发伤，后果严重。4)由于胰腺为腹膜后器官，因后腹膜屏障作用，胰腺损伤时，临床症状出现延缓而模糊，缺乏典型的腹膜刺激征，若合并其他脏器损伤时，症状体征易被掩盖，术前诊断困难较大，单纯闭合性胰腺损伤更易漏诊。
3.2  胰腺损伤的诊断

　　因为开放性胰腺损伤均会及时剖腹探查，只要术中仔细探查，开放性损伤均可在术中确诊。闭合性胰腺损伤，特别是单纯性胰腺损伤，早期多无明显的症状、体征，诊断非常困难，应注意以下几点：(1)有上腹部损伤，特别是冲击伤，伤后出现腹胀且进行性加重以上腹部为甚者，均应怀疑有胰腺损伤的可能；(2)B超操作方便非创伤性已为腹部损伤不可缺少的检查方法，但受肠道气体影响诊断准确率不高［4］，本组阳性率仅为33.3%；(3)CT扫描对胰腺损伤的诊断较B超检查有意义，增强CT扫描是目前诊断胰腺损伤最为安全有效的方法，同时能发现其他器官损伤。本组11例行CT检查，8例做出明确诊断；(4)ERCP检查是术前判断有无主胰管损伤的唯一方法，但这种检查只能适合于病情稳定的病例。至今对有手术指征的病人进行剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的主要方法。本组32例中仅11例(34.4%)术前经B超、CT和ERCP诊断为胰腺损伤，其余均因开放性腹部损伤和腹腔内出血或腹膜炎于剖腹探查术中确诊。

　　3.3  胰腺损伤的治疗

　　在闭合性腹腔脏器损伤行剖腹探查时，不应满足于腹腔内一个脏器损伤的发现，发现肠系膜根部或胃大弯附近以及十二指肠壁水肿或者积血、积气，则需用Koch法仔细探查胰腺。胰腺损伤的手术方法应根据胰腺损伤的分级而定。Ⅰ级胰腺损伤行腹腔引流即可，本组５例经单纯引流术均痊愈。Ⅱ级胰腺损伤应进行清创、止血、缝合及充分引流，都能取得满意的治疗效果，本组９例术后发生胰瘘３例，通过引流自愈。Ⅲ级胰腺损伤时，最佳的处理方法是行远端胰腺切除，脾脏通常一并切除。本组１０例，行胰腺远端＋脾切除４例，胰空肠吻合术６例，术后发生胰瘘３例。Ⅳ级胰腺损伤，合理的手术方法是缝合近端胰腺裂口，远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合。本组４例均行胰空肠吻合术，术后发生胰瘘１例。Ⅴ级胰腺损伤若胰头十二指肠均严重受损且伴有血运障碍难以修复，只能考虑行胰十二指肠切除术。本组早期2例病人术中迫不得已选择胰十二指肠切除术，术后均发生胰瘘，1例经引流自愈，1例死亡。该手术创伤大，并发症多，病死率高，有报道达35%［5］，应尽量避免使用。2例因胰腺及十二指肠损伤均较严重，行十二指肠憩室化手术，包括胃窦部切除，胃空肠端侧吻合，修补胰腺及十二指肠创口，十二指肠残端关闭造瘘，胆总管引流，术野置多管引流等，必要时并加行空肠营养造瘘。

　　3.4  胰腺损伤的术后并发症

　　胰腺损伤的术后并发症发生率据统计为20%～40%［6］。最多见为胰瘘、假性胰腺囊肿、胰腺脓肿、坏死性胰腺炎、迟发性胰腺出血和内、外分泌功能不足以及肠瘘、腹腔感染、腹腔出血等。本组32例手术，发生胰瘘9例，发生率达28.1%。胰瘘一但出现，在腹腔内形成新的损伤，且瘘管经久不愈，严重影响病人的工作和生活。早期病例待其自愈，晚期胰腺损伤病例，术后常规使用善宁，抑制胰腺外分泌，甚至使其停止，预防胰瘘的发生。一旦出现胰瘘，使用善宁则促使胰瘘闭合。本组发生腹腔感染、腹腔出血4例，即先出现胰瘘、肠瘘，又继发腹腔感染、出血和败血症。术后应选用适当的抗生素预防感染，特别是胰瘘造成的继发感染。但应视具体情况，宁可早期清创，不要长期寄希望于抗生素治疗。切口感染、尿路感染、肺部感染可使用抗生素预防，但关键还是加强切口保护及无菌操作。

【参考文献】教育论文发表网
  　　［1］Moore EE.Organ injury scaling，Ⅱ，pancreas，duodenum，small bowel，coion and rectum［J］.J Tranma，1990，30(11)：1427.

　　［2］陈孝平.肝胆脾胰外科进展［M］.湖北：湖北科学技术出版社，1995：266-268.

　　［3］王本茂.胰腺损伤的诊断［J］.肝胆外科杂志，1997，6：324-325.

　　［4］Boffard KD，Brooks AJ.Pancreatic trauma-injurise to the pancreas and pancreatic duct［J］.Eur J Surg，2000，166(1)：4-12.

　　［5］Feliciano DV，Martin TD，Cruse PA，et al.Management of combined pancreatoduodenal injuries［J］.Ann Surg，1987，205：673-680.

　　［6］刘允怡，迟天毅.胰腺损伤的诊断和处理［J］.中国实用外科杂志，2002，22(1)：24-26.